Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương

https://bvphcntw.gov.vn

CỐT HÓA LẠC CHỖ SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

      1. Định nghĩa Cốt hóa lạc chỗ là một hiện tượng bệnh lý gây ra sự hình thành xương ở các mô mà không phải xương, bao gồm cả cơ và mô liên kết.(1) Cốt hóa lạc chỗ (Heterotopic ossification – HO) thường do gãy xương, bỏng, tổn thương thần kinh (chấn thương não, tủy sống) và thay khớp.
Theo các nguyên nhân khác nhau, HO có thể được chia thành 3 loại: Viêm cơ cốt hóa, HO do chấn thương và HO do thần kinh.(2)
HO sau chấn thương sọ não được xếp vào nhóm HO do nguyên nhân thần kinh
  1. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
8-20% bệnh nhân chấn thương sọ não tiếp tục phát triển cốt hóa lạc chỗ xung quanh khớp trên lâm sàng, được xác định bằng biểu hiện đau, giảm tầm vận động khớp và bằng chứng hình thành xương bất thường trên Xquang.(3)
Cùng với nhóm bệnh nhân tổn thương tủy sống, cốt hóa lạc chỗ sau chấn thương sọ não cho thấy tỷ lệ hiện mắc cao hơn khoảng 3 lần ở nam giới, mức độ phổ biến cao gấp 2,5 lần ở nữ giới.(4) Tương tự cũng có mối tương quan về độ tuổi, phổ biến hơn ở nhóm tuổi 20-30 tuổi, điều này liên quan đến độ tuổi mà chấn thương sọ não cũng như chấn thương tủy sống thường gặp nhất.
Chấn thương não là nguyên nhân thường xuyên của cốt hóa lạc chỗ, sự xuất hện đơn thuần của nó có thể liên quan đến sự phát triển của cốt hóa lạc chỗ, nhưng không phải một yếu tố dự đoán chính xác. Một số yếu tố nguy cơ cụ thể liên quan, bao gồm tình trạng co cứng, tổn thương sợi trục lan tỏa, tư thế mất não, thở máy hoặc bất động kéo dài(5) hay bệnh nhân suy giảm nhận thức, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu cũng có nguy cơ cao hơn. Trong nghiên cứu trên bệnh nhân HO sau chấn thương sọ não, Garland(6) cho thấy 89% ở tình trạng co cứng tứ chi. Cùng với các yếu tố góp phần khác bao gồm ứ đọng tuần hoàn, phù nề, cũng như các thao tác thụ động ở khớp trên bệnh nhân bất động. Từ những yếu tố nêu trên thì việc đánh giá mức độ tổn thương thần kinh phải được tính đến.
  1. Sinh lý bệnh
Trong giai đoạn sớm hình thành HO, quá trình viêm với sự xuất hiện tình trạng phù nề và thâm nhiễm dịch tiết, sau đó là sự tăng sinh nguyên bào sợi và hình thành mô liên kết chưa trưởng thành. Giai đoạn sau đó, với sự hình thành xương cùng với lắng đọng của chất nền. Chất xương nguyên thủy được lắng đọng dưới dạng khối nhỏ ở ngoại vi (trong khoảng 2 tuần đầu), các nguyên bào xương cũng xuất hiện với vị trí không đều. Các nguyên bào xương này tạo ra tropocollagen – trùng hợp tạo collagen và tiết ra phosphatase kiềm, cho phép canxi kết tủa và khoáng hóa chất nền xương. Quá trình khoáng hóa tiến triển, canxi phosphat vô định hình dần dần được thay thế bằng các tinh thể hydroxyapatite. Trong những tuần tiếp theo, quá trình trưởng thành theo hình hướng tâm và sau 6-12 tháng, sự xuất hiện xương thật được ghi nhận. Xương mới luôn nằm ngoài khớp, co thể tiếp giáp với xương, nhưng nhìn chung không liên quan đến màng xương.(7)
Một số tác giả đề xuất về các rối loạn vận mạch và chuyển hóa gây ra do bất động, ứ trệ tĩnh mạch hoặc gây ra sự cốt hóa màng sụn do chấn thương cơ. Điều đó có nghĩa là sự phát triển của quá trình cốt hóa lạc chỗ có liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố phức tạp tại chỗ và hệ thống dẫn đến tăng hoạt động của các nguyên bào xương và sự biệt hóa ưu tiên của các tế bào trung mô. Cơ chế của quá trình cốt hóa lạc chỗ vẫn chưa rõ ràng, người ta yêu cầu phải đáp ứng 3 điều kiện bao gồm sự kiện kích thích, các tế bào tiền thân estrogen và một môi trường thích hợp.
Tế bào gốc trung mô là tế bào tiền thân đa năng có khả năng tạo sụn, cơ, gân, mỡ và xương, chúng có mặt khắp nơi trong các mô mềm và có thể được tạo ra để biệt hóa thành tế bào gốc estrogen có khả năng tạo xương. Mặc dù chúng đóng vai trò quan trọng nhưng riêng bản thân chúng không tạo ra sự cốt hóa, và các yếu tố kích thích là cần thiết.
      Các yếu tố tăng trưởng, như protein hình thái xương, có thể gây ra sự biệt hóa của tế bào gốc trung mô trong môi trường thích hợp. Các yếu tố kích thích khác như Interleukin – 1, hormone tăng trưởng, prolactin, prostaglandin E2, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản và yếu tố tăng trưởng giống insulin loại 1.
       Môi trường tại chỗ thích hợp đã được chứng minh là quan trọng. Sự hình thành mạch đóng vai trò quan trọng thông qua giải phóng các yếu tố tạo mạch và biệt hóa tế bào ngoại vi thành tế bào tiền thân. Các yếu tố góp phần khác trong môi trường tại chố như tăng canxi máu, thiếu oxy mô, thay đổi độ pH hoặc bất động kéo dài.
Người ta cũng cho rằng có mối quan hệ giữa hệ thần kinh và chuyển hóa xương. Một số peptide thần kinh và chất dẫn truyền thần kinh đã được tìm thấy trong mô xương như Glutamate, chất P, leptin, peptide đường ruột vận mạch (VIP) và catecholamin đã được chứng minh có tác dụng điều chỉnh hoạt động của nguyên bào xương và hủy cốt bào.
  1. Mô hình cốt hóa
Cả chi trên và chi dưới đều bị ảnh hưởng, trong đó phổ biến nhất liên quan đến hông và đùi, có thể đến 2/3 trường hợp.(3) Ở những bệnh nhân này, phổ biến nhất quan sát được ở phần dưới trong của hông, có liên quan đến tình trạng co cứng cơ khép, hay phía trước hông, giữa gai chậu trước trên và xương đùi, hoặc phía sau hông. Vị trí phổ biến thứ 2 là khuỷu tay, vị trí cụ thể so với khuỷu tay còn phụ thuộc vào sự hiện diện co cứng cơ gấp hay cơ duỗi. Vị trí ở vai, đầu gối ít gặp hơn, hiếm khi xảy ra ở cổ tay, bàn tay, mắt cá chân, bàn chân.
Chấn thương ở vùng khớp bị ảnh hưởng dường như quyết định mức độ nghiêm trọng của HO, bên cạnh mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não.
  1. Triệu chứng
Chẩn đoán HO bắt đầu bằng khám thực thể. Sự hình thành HO thường biểu hiện trên lâm sàng trước khi có thể chẩn đoán bằng Xquang.
Thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đến khi được chẩn đoán là 2 tháng, dao động từ 2 tuần đến 1 năm
  • Lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào giai đoạn của quá trình phát triển HO
+ Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm): sưng, nóng, đỏ, đau cục bộ
+ Giai đoạn sau với sự trưởng thành dần của mô xương, vết sưng trở nên cục bộ, cứng hơn và khi ở gần khớp có thể gây hạn chế tầm vận động khớp
  • Cận lâm sàng:(1)
Xquang tiêu chuẩn: cho hình ảnh sau 3-6 tuần sau khi biểu hiện triệu chứng.
Mật độ  bức xạ thể hiện rõ nhất pở vùng ngoại vi tổn thường tạo ra đường viền hoặc lớp vỏ bị vôi hóa, gọi là “vôi hóa vỏ trứng”. Các tổn thương ban đầu có thể là đám mờ đục không đều, không có mô hình trưởng thành rõ ràng. HO thường chỉ liên quan đến mô mềm nhưng có thể bám vào bề mặt xương
Xạ hình xương 3 pha: nhạy nhất trong phát hiện sớm HO trên hình ảnh, sớm nhất là 2 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng
MRI có thể cho thấy những thay đổi phù hợp với sự hình thành HO từ 1-2 ngày sau khi biểu hiện triệu chứng.
Cắt lớp vi tính dựng hình 3D: thể hiện mối quan hệ 3 chiều của HO với khớp và các cấu trúc mạch máu thần kinh xung quanh, do đó có thể hỗ trợ lựa chọn phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả nhất để cắt bỏ.
Nồng độ Phosphatase kiềm: tăng đáng kể trong 6-12 tuần đầu sau chấn thương ở bệnh nhân phát triển HO. Đây là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán sớm HO, đặc biệt ở những bênh nhân không thể báo cáo cơn đau hay không thể khám thực thể. Tuy nhiên bình thường hóa nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh không tương quan với sự trưởng thành của HO, mức độ cao nhất của phosphatse kiềm cũng không tương quan với hoạt động tạo xương cao nhất.
  1. Quản lý (5,8)
  1. Chiến lược phòng ngừa:

Các phương pháp hiện tại nhắm vào con đường cụ thể của HO do nguyên nhân thần kinh
  • NSAID:
Cơ chế: thông qua sự ức chế prostaglandin, từ đó điều chỉnh sự biệt hóa tế bào trung mô thành nguyên bào xương góp phần hình thành xương mới.
Indomethacin hiện là tiêu chuẩn vàng để phòng ngừa HO
Liều:     75mg/ngày (phóng thích chậm)
25mg/lần x 3 lần/ngày (phóng thích nhanh)
Thời gian bắt đầu điều trị trong vòng 2 tháng sau khi bị chấn thương, thực hiện trong 4-6 tuần
Hạn chế trong điều trị trên bệnh nhân chấn thương sọ não có gãy xương đồng thời, cần cân nhắc trước khi dùng NSAID cho bệnh nhân đa chấn thương.
Các NSAID thuộc nhóm ức chế COX -2 cũng được nghiên cứu, khi so sánh với Indomethacin dường như không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả cũng như độc tính giới hạn liều khi dử dụng trong thời gian ngắn dự phòng.
  • Bisphosphonates:
Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của bisphosphonate như biện pháp phòng ngừa tiên phát HO trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
Disodium etidronate là bisphosphonate đầu tiên được nghiên cứu ở người, được nghiên cứu rộng rãi nhất để phòng ngừa và điều trị HO.
Bisphosphonate có thể có tác dụng lâu dài trong việc ngăn ngừa HO đáng kể nhiều năm sau khi ngừng sử dụng.
Hạn chế: Bisphosphonate làm chậm quá trình lành xương trên bệnh nhân chấn thương sọ não có kèm theo chấn thương cơ xương khớp
  • Chất chủ vận thụ thể acid Retinoic:
Các thụ thể acid retinoic (RAR) là chất trung gian phát triển xương thông qua phức hợp Smad, có vai trò không thể thiếu trong quá trình tạo sụn. Chất chủ vận RAR- γ, palovarotene, được chứng minh có vai trò trong ngăn chặn giai đoạn đầu của HO
Hạn chế là làm chậm quá trình phát triển của sụn tăng trưởng, do vậy cần thận trọng khi dùng cho trẻ em và dùng không liên tục cho người lớn.
  • Xạ trị:
Cơ chế: ngăn chặn sự biệt hóa của tế bào tiền thân trung mô thành các nguyên bào xương hình thành HO
Xạ trị có thể được dùng để dự phòng tiên phát hoặc thứ phát hình thành HO trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
Hạn chế là gián đoạn quá trình lành thương và liên quan đến việc tăng nguy cơ ác tính nên thường là chống chỉ định trên bệnh nhân hình thành HO sau đa chấn thương.
  1. Chiến lược điều trị:
  • Vật lý trị liệu:
   Mục đích bảo tồn chuyển động khớp, ngăn ngừa cứng khớp và đạt chức năng tốt hơn.
   Bao gồm các bài tập vận động thụ động, vận động chủ động, kéo giãn nhẹ nhàng cuối tầm vận động
   Giai đoạn viêm cấp  tính, để khớp ở tư thế chức năng, nên bắt đầu tập vận động thụ động nhẹ nhàng càng sớm càng tốt.
  • Phẫu thuật:
   Mục đích: cải thiện khả năng vận động và giảm các biến chứng của việc bất động, dễ dàng chăm sóc
   Thời gian khuyến nghị 1,5 năm sau chấn thương sọ não, tuy nhiên cần cân nhắc trên từng bệnh nhân
   Biến chứng chảy máu, nhiễm trùng sẽ ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau chấn thương sọ não, ngoài ra phẫu thuật cắt bỏ có thể làm tổn thương mô ngoại biên lân cận, tái phát tại vị trí cắt bỏ, suy giảm chức năng và sinh lý do sự  chèn ép bó mạch thần kinh, cứng khớp và đau sau phẫu thuật.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.           Davies OG, Grover LM, Eisenstein N, Lewis MP, Liu Y. Identifying the Cellular Mechanisms Leading to Heterotopic Ossification. Calcif Tissue Int. 2015 Nov;97(5):432–44.
2.           Morgan WE, Morgan CP. Chiropractic care of a patient with neurogenic heterotopic ossification of the anterior longitudinal ligament after traumatic brain injury: a case report. J Chiropr Med. 2014 Dec;13(4):260–5.
3.           Simonsen LL, Sonne-Holm S, Krasheninnikoff M, Engberg AW. Symptomatic heterotopic ossification after very severe traumatic brain injury in 114 patients: incidence and risk factors. Injury. 2007 Oct;38(10):1146–50.
4.           Sullivan MP, Torres SJ, Mehta S, Ahn J. Heterotopic ossification after central nervous system trauma. Bone Joint Res. 2013 Mar 1;2(3):51–7.
5.           Moreta J, Mozos JLM de los, Moreta J, Mozos JLM de los. Heterotopic Ossification after Traumatic Brain Injury. In: Traumatic Brain Injury. IntechOpen; 2014 [cited 2024 Mar 3].
6.           Garland DE. Clinical observations on fractures and heterotopic ossification in the spinal cord and traumatic brain injured populations. Clin Orthop 1988;233:86-101.
7.           Van Kuijk AA, Geurts AC, van Kuppevelt HJ. Neurogenic heterotopic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord 2002;40:313-26.
8.           Wong KR, Mychasiuk R, O’Brien TJ, Shultz SR, McDonald SJ, Brady RD. Neurological heterotopic ossification: novel mechanisms, prognostic biomarkers and prophylactic therapies. Bone Res. 2020 Dec 9;8(1):1–14.
 



 

Tác giả bài viết: Học viên: Nguyễn Thị Ngọc Anh – BS Nội trú, K46, Đại học Y Hà Nội

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây